HÉRNIA INGUINO-CRURAL
VÍDEOLAPAROSCOPIA NA HÉRNIA INGUINAL.
INDICAÇÕES E RESULTADOS.

Dr. Nilton César Aranha

INTRODUÇÃO

A hérnia inguinal, doença cuja observação diagnóstica remonta aos tempos primitivos, recebeu ao longo dos séculos enorme multiplicidade de tratamentos. A falta de um único método eficiente e definitivo sempre estimulou os cirurgiões a buscarem formas mais eficazes na sua correção. O desenvolvimento de mais de uma centena de técnicas cirúrgicas aplicadas em grandes escalas, com os mais variados e polêmicos resultados entre os diversos serviços, tem sempre proporcionado calorosas e infindas discussões científicas.

Seria a hérnia inguinal uma única doença? Ou devemos considerar cada uma das possíveis hérnias da região inguinal, uma doença com identidade e tratamento próprio.

Seria correto determinarmos o tratamento levando-se em consideração tão somente o tipo de hérnia inguinal? Ou devemos considerar também fatores inerentes ao paciente em questão como idade, peso, biótipo, atividade profissional e/ou esportiva, etc.

A introdução da vídeo-laparoscopia como um método operatório muito útil no tratamento de inúmeras doenças, possibilitou o desenvolvimento de novas técnicas de correção das hérnias inguinais, aumentando ainda mais o número de opções cirúrgicas. Acrescida das conhecidas vantagens inerentes ao acesso minimamente invasivo como pouca dor, rápida recuperação e volta ao trabalho; este novo método após bem sistematizado tem demonstrado índices baixos de complicações e recidivas.

Neste capítulo encontraremos inúmeras polêmicas, controvérsias e incertezas. Afinal este é só mais um capítulo na história do tratamento da hérnia inguinal.

HISTÓRICO

Verifica-se na literatura internacional os primeiros trabalhos publicados para o tratamento da hérnia inguinal por vídeo-laparoscopia feito por autores de diferentes nacionalidades como Ger e colaboradores (1990) (20), Schultz e colaboradores(1990) (46), Corbitt Jr. (1991) (9), Gazayerli (1992) (18), etc. Naquela época, ainda de forma preliminar, diferentes técnicas foram propostas mas diante dos maus resultados foram abandonadas.

Neste período inicial a maioria dos cirurgiões rejeitaram de imediato a indicação do método laparoscópico quer seja pelos maus resultados iniciais, quer pela obrigatoriedade no uso de próteses, ou ainda até pela dificuldade de manipular os instrumentos de vídeo-laparoscopia e necessidade de reaprender a anatomia inguinal vista por de dentro do abdome.

Outros autores haviam proposto técnicas novas de diferentes acessos com o uso de prótese, fundamentados na importância do tratamento cirúrgico livre de tensão como Stoppa (1984) (48), Lichtenstein (1988) (31), Nyhus (1988) (39) entre outros.

Desta forma, com o reconhecimento científico da importância de realizar correções livres de tensão e o desenvolvimento de próteses sintéticas de utilização segura em humanos, estimularam os cirurgiões a aprimorar as técnicas laparoscópicas no tratamento das hérnias inguinais.

A partir de 1994 pudemos ver definidas apenas duas técnicas como capazes de realmente cumprir com os até então conhecidos princípios técnicos, como cobrir todos os orifícios herniários (direto, indireto e crural) com uso de prótese, ausência total de tensão nos tecidos e não contato com as alças intestinais. São elas as técnicas transabdominal com prótese colocada pré-peritonial referida por Philips (42); Tetik (49); Fallas (12) em 1994, Ramshaw (43) em 1996 e, a técnica de acesso extra-peritonial (não invade a cavidade abdominal) defendida por Josephs (25) em 1994.

IMPORTÂNCIA MÉDICO-SOCIAL

Sabemos que a hérnia inguinal atinge mais freqüentemente os homens em idade produtiva, determinando assim um grande problema sócio-econômico quando consideramos a dor provocada pela doença ou mesmo pela cirurgia . Portanto encurtar internação, sofrimento, recuperação, volta ao trabalho e baixar as recidivas são metas a serem atingidas e de fundamental importância quando da escolha da técnica cirúrgica a ser empregada.

A cirurgia da hérnia inguinal na França é considerada a segunda mais freqüente operação realizada por cirurgiões gerais após a apendicectomia, onde é responsável por 500.000 diárias hospitalares e 3.500.000 faltas no trabalho ao ano (37).

CONSIDERAÇÕES GERAIS

A análise dos aspectos controversos na indicação, aplicação e resultados das técnicas vídeo-laparoscópicas no tratamento das hérnias inguinais, merece ao nosso ver considerações próprias a cada tipo da doença.

Subdividiremos este capítulo nas diferentes faixas etárias dos pacientes no momento do tratamento, tipo de hérnia, formas de correção laparoscópica, situação clínica do enfermo e os resultados até então obtidos no tratamento desta doença.

HÉRNIA INGUINAL COM DIAGNÓSTICO ATÉ OS 20 ANOS DE IDADE

A persistência do conduto peritônio-vaginal constitui-se na forma mais simples da doença. Sua manifestação clínica permite a realização do diagnóstico muitas vezes durante os primeiros meses de vida, no entanto, pode ainda ser identificada durante a adolescência.

Origina-se de uma falha embriológica no desenvolvimento da criança onde o trajeto realizado pelo testículo na sua descida até a bolça escrotal permanece em parte ou completamente aberto, permitindo assim a passagem de estruturas intra-abdominais através do mesmo.

Considerando-se o fator etiológico deste tipo de hérnia não nos parece conveniente a utilização de prótese para realizarmos o tratamento adequado.

A cirurgia laparoscópica foi empregada neste tipo de doença propondo o fechamento do anel inguinal interno, no entanto com altos índices de recidiva (27%), sendo portanto abandonada muito rapidamente (20).

Seguramente os riscos que envolviam o método mostraram-se maiores que a realização de pequena incisão inguinal, remoção do saco herniário e plástica do anel interno.

Nas criança pequenas, a cavidade abdominal é menor, determinando maiores dificuldades técnicas para realização de pontos em parede antero-inferior do abdome.

Lembramos também que a maioria destes pacientes não são obesos, o que facilita o acesso cirúrgico por inguinotomia.

Desta forma nos parece lógico aplicar a técnica convencional (inguinotomia) no tratamento das hérnias do TIPO I (hérnias indiretas com anel inguinal interno normal) da classificação de NYHUS (proposta em 1993).

No entanto, alguns autores salientam a utilidade da vídeo-lapararoscopia durante a cirurgia convencional em crianças para a pesquisa de hérnia contra-lateral. A introdução de ótica de 4 mm. através do saco herniário aberto durante a cirurgia permite o exame interno da parede abdominal do lado oposto evitando a inguinotomia exploradora contralateral. (10, 16) . Trata-se de procedimento que visa minimizar o trauma cirúrgico.

HÉRNIA INGUINAL ENTRE OS 20 E 50 ANOS DE IDADE

As hérnias inguinais diagnosticadas em pacientes entre os 20 e 50 anos de idade estão muitas vezes relacionadas ao esforço físico (trabalho ou esporte), a má estruturação da parede abdominal e/ou a deficiência do colágeno.

A escolha da técnica ideal na correção da hérnia neste grupo de doentes está na dependência de vários fatores : etiológicos, bi-lateralidade, tamanho e situação do defeito, recidivas, bem como do biótipo e hábitos sócio/profissionais do paciente.

Nas hérnias do tipo II de NYHUS (inguinal indireta com anel inguinal interno alargado, não existindo repercussões sobre a parede inguinal) na dependência de tratar-se de paciente magro e jovem, pode-se considerar técnicas como de Shouldice no seu tratamento (38). Esta técnica apesar de não usar prótese e tão pouco ser livre de tensão local, tem na maioria das vezes demonstrado cursar com menores índices de recidiva (1%) (4,19).

Quando na presença de hérnia do tipo III de NYHUS, seja ela do tipo III-A (hérnia inguinal direta com enfraquecimento da parede medialmente aos vasos epigástricos) ou tipo III B (hérnia indireta, com anel inguinal interno alargado e repercussões sobre a parede inguinal, onde o saco freqüentemente se exterioriza pela bolsa escrotal) ou ainda do tipo III C (hérnias crurais) , menores índices de recidiva poder-se-á obter se for tratado com a colocação de prótese.

Sabe-se que na dependência da situação anatômica local (inserção alta do pequeno oblíquo e do transverso) e/ou de distúrbios biológicos ligados ao metabolismo do colágeno, faz-se necessário a colocação de tela para obter-se reforço adequado da região inguinal(47).

Paciente de hábitos profissionais ou esportivos que exijam esforço físico importante, obesidade ou grande massa corporal, hérnia bilateral ou recidivada, são também situações especiais que nos permitem aconselhar o uso de prótese para se evitar a recidiva.

Acrescenta-se as situações anteriores o fato de que os profissionais liberais ou executivos que não podem habitualmente afastar-se por longos períodos de sua atividade profissional, buscam rápida recuperação nas cirurgias menos invasivas.

Portanto, somos de opinião que na maioria das vezes a cirurgia vídeo-laparoscópica torna-se um dos mais importantes métodos para o tratamento definitivo das hérnias inguinais nestas situações.

HÉRNIAS EM PACIENTES APÓS OS 50 ANOS

Na grande maioria das vezes são pacientes que necessitam de reforço da parede abdominal com prótese pois apresentam hérnias mais freqüentemente do tipo direta e tecidos pouco resistentes para uma correção de simples sutura.

Neste grupo de doentes devemos também lembrar que mesmo que trate-se de um indivíduo já afastado do trabalho (aposentado) e com tempo disponível para uma recuperação no domicílio, são pacientes cujo repouso prolongado no leito pode determinar problemas clínicos como trombose venosa e embolia pulmonar.

A cirurgia laparoscópica poderá ser de grande utilidade no tratamento destes doentes caso a condição clínica do mesmo assim o permita (anestesia).

SITUAÇÕES ESPECIAIS:

HÉRNIAS BILATERAIS

Independentemente do método aplicado, sabe-se que nas grandes hérnias inguino-escrotais não se deve insistir na remoção do saco peritonial existente na bolça escrotal pois aumenta em muito os riscos de lesão de estruturas do cordão e eleva a probabilidade de ocorrer coleções serosas ou hemáticas no antigo sítio da hérnia (15).

O tratamento deste tipo de hérnia por via laparoscópica é possível, mas não impede a ocorrência de coleções serosas em bolça escrotal. A utilização de cateter de drenagem fechada aspirativo na bolsa escrotal, colocado durante o ato cirúrgico, pode ser uma alternativa interessante para evitar a coleção sero-hemática, no entanto pode elevar os riscos de infecção e algum desconforto ao paciente durante os primeiros dias de pós operatório.

Nós temos utilizado a vídeo-laparoscopia nestes doentes com resultados satisfatórios, no entanto para que se possa aconselhar idealmente este método será necessário analisar grandes séries de pacientes com este tipo de hérnia.

HÉRNIAS CRURAIS

As hérnias tipo III C de NYHUS, são facilmente identificadas pela vídeo-laparoscopia pois este método permite a observação interna na origem do defeito, diminuindo muito os risco de não ser diagnosticada durante uma cirurgia. Seu tratamento por este método é bastante segura e efetiva.

Já pudemos varias vezes diagnosticar no per operatório a presença de mais de uma hérnia no mesmo lado do paciente, que poderiam passar desapercebidas se não explorássemos corretamente o orifício femoral (41).

HÉRNIAS RECIDIVADAS

Provavelmente as hérnia inguinais do tipo IV de NYHUS (hérnias recidivadas) constituem a indicação mais precisa indicação para hernioplastia laparoscópica.

A re-operação por este método permite diagnosticar com clareza o local da recidiva. Em especial as hérnias femorais podem passar desapercebidas durante uma re-operação convencional, não sendo realizado portanto o tratamento correto.

Sabemos também das dificuldades encontradas no acesso anterior (inguinotomia) decorrente da fibrose provocada pelas cirurgias prévias e o alto risco de lesão acidental de estruturas nobres do funículo espermático.

O acesso laparoscópico permite na maioria das vezes e sem maiores dificuldades, o diagnóstico preciso e seu definitivo tratamento com a colocação de prótese (13), uma vez que considera-se que exista quase sempre nestes casos defeito no metabolismo do colágeno.

É deste grupo de pacientes que ouvimos sobre as grandes diferenças observadas na recuperação pós operatória, pois conhecem os dois tipos de abordagem cirúrgica, uma vez que a primeira cirurgia em geral foi realizada pelo método aberto. (45)

Tem-se observado ótimos resultados com a vídeo-cirurgia nestes pacientes, dada a pouca morbidade e baixíssimos índices de recidivas (45).

HERNIAS ENCARCERADAS

A hérnia encarcerada tem indicação duvidosa para o método laparoscópico, apesar de sabermos que boa parte delas desencarceram após anestesia pelo relaxamento da estruturas musculares da parede abdominal. Manobras combinadas (manual externa e instrumental por vídeo-laparoscopia) podem facilitar o desencarceramento e permitir o tratamento por vídeo. Muito embora não se deva ainda aconselhar rotineiramente o tratamento por laparoscopia por não haver estudos e publicações que comprovem a validade do método nesta situação.

HERNIAS ESTRANGULADAS

Não cremos que a cirurgia laparoscópica se aplique nesta situação; em especial por não raro exigir ressecção de segmentos intestinais e o potencial risco de contaminação local impede a utilização de prótese devido aos riscos de infecção.

CIRURGIAS PRÉVIAS PÉLVICAS

Nesta situação, há de se considerar a presença de aderências intra-abdominais que elevam os riscos de acidentes no momento da realização do pneumoperitônio.

O método laparoscópico não necessariamente deve ser abandonado. Na indicação da técnica deve-se tomar os cuidados necessários para se evitar acidentes na realização do pneumoperitônio bem como na colocação do primeiro trocarte. A mini-incisão permite colocar o primeiro trocarte sem riscos e a seguir, realizar a liberação das aderências pela laparoscopia.

Algumas cirurgias como prostatectomias ou de incontinência urinária por via abdominal determinarão dificuldades maiores, sobretudo se no primeiro exemplo, forem complementadas por radioterapia regional.


TÉCNICAS LAPAROSCÓPICAS

TOTALMENTE EXTRA PERITONIAL (TEP)

Verifica-se na literatura diferentes experiências com a aplicação dos métodos de correção vídeo-laparoscópica. O método totalmente extra peritonial determina em alguns serviços menor índice de complicações ou recorrências (26).

Defendida freqüentemente por se tratar de método que não invade a cavidade peritonial, no entanto necessita de maior treinamento dado por cirurgião já experiente aos que nela se iniciam, para se evitar complicações ou recidivas. (32).

De certa forma pode-se aproximar mais das abordagens propostas anteriormente por Stoppa (colocação de prótese pré-peritonial por incisão apenas aponeurótica mediana infra-umbilical) (48) ou mesmo do método de Nyhus ( abordagem transversal unilateral para acesso pré-peritonial)(40).

Por se tratar de método de insuflação apenas extra peritonial, pode ser realizada sob anestesia peridural ou raquidiana.

A necessidade de utilização de balão de dissecção extra peritonial e trocarte de Rasson , torna este método mais oneroso quando comparado com a transabdominal limitando sua indicação.

TRANSABDOMINAL COM TELA PRÉ PERITONIAL (TAPP)

Diversos trabalhos demonstram que a técnica transabdominal com tela pré peritonial permite a obtenção de bons resultados com baixas taxas de recorrências e complicações. (8, 35, 44). Em especial quando se discute o tratamento laparoscópico de hérnias recorrentes, considera-se ser esta a forma ideal de se abordar pela vídeo-laparoscopia (30,7).

Trata-se de técnica mais facilmente assimilada e reproduzida, no entanto muitos serviços encontram dificuldades iniciais de se adaptar ao método uma vez que a observação interna da região inguinal para a correção de hérnia não era um acesso habitual.

As criticas por invadir a cavidade abdominal podem ser rebatidas pela raridade de acidentes operatórios quando o método é executado da forma adequada, acrescido da vantagem de permitir o diagnóstico de doenças não suspeitadas ou mesmo o tratamento simultâneo de outras doenças cirúrgicas intra-cavitárias.

INFECÇOES E REJEIÇÕES

O freqüente uso de próteses para correção da hérnia nos dias de hoje recebe criticas não especificamente pela possibilidade de rejeição, uma vez que trata-se de material bastante seguro e aceito pelo corpo humano, mas pelas suas implicações nos casos de infeção local (3).

No entanto a anti-sepsia adequada possível nos dias de hoje e, o uso de antibiótico profilático per-operatório mantém os índices de infecção em níveis aceitáveis.

Na nossa experiência, não tivemos nenhum caso de infecção ou rejeição de tela colocada por vídeo-laparoscopia.

DISTÚRBIOS CARDIO-PULMONARES

Pacientes cardiopatas e/ou pneumopatas, apresentam de modo geral maiores riscos para a realização do pneumoperitônio e anestesia geral. Deste modo devemos indicar o método terapêutico mais seguro a cada caso.

Técnicas com o uso de prótese colocada por inguinotomia sob anestesia local ou bloqueio raquidiano como de Lichtenstein pode corrigir defeitos herniários sem gerar grande desconforto local a este grupo de doentes.

A técnica TEP também pode ser realizada sob anestesia epidural (23) sendo considerada esta uma vantagem sobre a técnica TAPP e equiparada sob o ponto de vista anestésico as cirurgias por inguinotomia. Considera-se a não necessidade de anestesia geral, uma vantagem em especial para este pacientes mais complexos do ponto de vista clínico. No entanto, a conversão para anestesia geral pode ser necessária durante o procedimento, caso o paciente não tolere o desconforto ou se houver lesão do peritônio com passagem não controlável do gás carbônico para o interior da cavidade peritonial.

As vantagens da anestesia local ficam exclusivas às inguinotomias. (5, 6, 17).


RESULTADOS E INDICE DE RECIDIVAS

A cirurgia laparoscópica tem demonstrado maiores benefícios clínicos no concernente a recuperação e conforto na maioria dos pacientes. Especialmente se comparado com técnicas operatórias realizadas por inguinotomia e suturas como Bassini. (2).

A comparação feita com técnicas como de Lichtenstein onde se utiliza tela e o mesmo princípio de não tensão na reconstrução inguinal, pode ser muito polêmica e não é raro encontrarmos fortes adeptos desta abordagem não laparoscópica (1, 17, 24).

No entanto este posicionamento não é unanime e esta muito dependente da experiência de cada grupo com ambas as técnicas (21)

Diversos estudos comparativos entre os métodos de abordagem cirúrgica no tratamento das hérnias inguinais apontam para menor número de recidivas quando se utiliza o método vídeo-laparoscópico (34).

Considerando-se exclusivamente o número de recidivas, parece haver uma relação mais direta com o uso ou não de prótese. A prótese só permitirá recidiva se não utilizada adequadamente. A dissecção ou fixação inadequadas, o uso de telas pequenas ou a ocorrência de hematomas pós cirurgia permitindo sua movimentação, são as principais causas das recidivas (14, 36).

DOR

A baixa agressividade do acesso laparoscópico permite concluir que produz menor efeito doloroso no pós-operatório quando comparada com a cirurgia por inguinotomia consistindo assim mais uma vantagem deste novo método (22, 28).

O cirurgião deverá estar sempre atento para os riscos de mau uso de clipes durante a cirurgia laparoscópica, pois poderá determinar neuralgias importantes cujo tratamento pode exigir a reabordagem laparoscópica para remoção de clipe ou mesmo neurectomia (11, 29).

CUSTOS DIRETOS E INDIRETOS

Ao considerarmos os custos efetivos das técnicas de correção de hérnia inguinal via convencional (inguinotomia) e da via laparoscópica, observamos que apesar da laparoscópica exigir maior número de instrumentos e equipamentos que elevam os gastos operatórios, o acompanhamento destes doentes demonstra de modo geral que eles podem retornar mais cedo ao trabalho, diminuindo assim os custos indiretos (33).

Portanto conclue-se que de maneira global os métodos laparoscópicos porporcionam tratamento mais econômico ao paciente (22, 27).

NOSSOS RESULTADOS

Em nosso serviço de cirurgia no Hospital Centro Médico Campinas, temos aplicado a técnica vídeo-laparoscópica no tratamento das hérnias inguinais segundo os critérios já apresentados e respaldados nos bons resultados de diversos colegas apontados na literatura médica Nacional e Internacional.

No período de Março de 1994 a Novembro de 1998, pudemos realizar 191 cirurgias de hérnia inguinal por este método. No mesmo período aplicamos também o método convencional em 60 hérnias, quando achávamos que seria o mais indicado.

Pudemos constatar não só que a procura dos pacientes pelas cirurgias de hérnias foram aumentando dada a satisfação e indicação dos doentes operados, como fomos diminuindo progressivamente as cirurgias abertas. Em 1994 realizamos 4 cirurgias laparoscópicas e 14 por inguinotomia, em 1995, 42 laparoscópicas e 13 abertas; em 1996, 31 laparoscópicas e 22 abertas, em 1997, 19 laparoscópicas e 7 abertas e por fim, em 1998 (Jan. à Nov.), 95 cirurgias laparoscópicas e 4 por inguinotomias.

As complicações ocorrem mas tem-se mantido dentro de limites aceitáveis e em número comparáveis com os demais métodos operatórios.

Não verificamos até o momento qualquer recidiva entre os paciente operados; mas, por se tratar de serviço não Universitário, as informações de controle tardio ficam na dependência do retorno do paciente. Todos são orientados da importância de retornarem caso ocorra qualquer alteração não prevista a curto, médio e longo prazo.

Dentre as cirurgias realizadas por laparoscopia 48 eram recidivadas (25%) (40 pacientes) e, 58 eram bilaterais (30%) (29 pacientes). Deste modo, como mais da metade das cirurgias foram realizadas em situações onde o risco de insucesso é sabidamente maior, poder-se-ia esperar um número considerável de recidivas caso o método não se mostra-se competente.

O pouco desconforto local após a cirurgia permitiu alta hospitalar na maioria das vezes no mesmo dia da cirurgia e, o retorno ao trabalho (moderado) é possível em geral após três a cinco dias.



SUMÁRIO

A hérnia inguinal se apresenta de diferentes formas e, somente após analisar o tipo de doença em associação ao paciente em questão que poder-se-á optar pelas melhores técnicas de tratamento para cada caso.

É necessário que o cirurgião conheça preferencialmente todas as técnicas para valer-se dos melhores recursos em cada situação.



CONCLUSÃO

A cirurgia vídeo-laparoscópica tem demonstrado ser um método muito eficaz no tratamento da hérnia inguinal na maioria de suas formas. Não deve no entanto ser considerada como o melhor método para todas as situações.

O cirurgião deve conhecer preferencialmente todas as técnicas cirúrgicas existentes e escolher a melhor para cada situação encontrada. Desta forma poderá estar oferecendo ao paciente o que de melhor existe no tratamento cirúrgico das hérnias inguinais.

Compete ao médico manter-se atualizado com os novos avanços tecnológicos bem como o seu constante aprimoramento na execução das modernas técnicas operatórias. Deste modo poderá ser crítico e realizar com maior sucesso sua atividade profissional.

A vídeo-laparoscopia como método operatório no tratamento das hérnias inguinais tem se firmado ao longo dos anos e deverá ser aplicada em escala cada vez maiores pela maioria dos cirurgiões, dada a segurança e benefícios que tem nos demonstrado.



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